Anamnese

Basisanamnese

In het algemeen is de verpleegkundige anamnese een bewuste, systematische en doelgerichte gegevensverzameling t.b.v. het verpleegkundig proces. Gegevens verzamelen is het begin van het verpleegkundig proces, maar het is tevens een continu proces in alle fasen. Het doel van een anamnese is het verzamelen van gegevens over het functioneren van de cliënt in zijn omgeving. De reacties van de cliënt op zijn gezondheidsproblemen staan centraal. De verpleegkundige verzamelt de gegevens o.a. aan de hand van de gezondheidspatronen van Gordon.

De anamnese

Er zijn een aantal soorten anamneses te onderscheiden, die allen op hun eigen manier bruikbaar zijn om gegevens te verzamelen.

• De basisanamnese: Men start met de basisanamnese, binnen de wijk is dit het ‘intakegesprek’ ofwel, eerste kennismaking. Doel is om een overzicht van de cliënt te krijgen door gestructureerd informatie te verzamelen over zijn totale functioneren, met behulp van de patronen van Gordon in combinatie met positieve gezondheid van Machteld Huber ‘werken met Positieve Gezondheid’. Het is van belang dat hier voldoende tijd in geïnvesteerd wordt zodat er een goed beeld ontstaat van de cliënt. Zo kan er een goed overzicht verkregen worden van de huidige situatie van de cliënt en kan er doorgevraagd worden naar de levensgeschiedenis. Wat heeft zich afgespeeld, welke ervaringen of factoren kunnen bijdragen aan het onbegrepen gedrag.

• De probleem georiënteerde anamnese: In het vervolg komt de probleem georiënteerde anamnese deze wordt gebruikt om uitgebreidere gegevens te verzamelen i.v.m. een specifiek probleem. In deze anamnese kan er bijv. gebruikt gemaakt worden van speciale observatielijsten of meetschalen. Binnen dit specifieke zorgpad gaan we hier dieper op in, omdat er verschillende instrumenten zijn die bruikbaar zijn in de probleem georiënteerde anamnese die specifiek aansluiten bij het onderzoeken van ‘probleemgedrag’.

• De periodieke anamnese: Verder kan er in het verpleegkundig proces een periodieke anamnese afgenomen worden, dit is het periodiek checken van een aantal relevante parameters om de evolutie in een bepaald proces in beeld te brengen. Op die manier kan men ‘trends’ waarnemen: positieve of negatieve. Bij negatieve trends zal men het zorgverleningsproces moeten bijsturen.

• De crisisanamnese: Tot slot is er de crisis anamnese, kort gezegd staat hier het ‘snel handelen’ op de voorgrond en worden alleen de hoogst noodzakelijke zaken nagegaan.

De gegevens

Binnen de anamnese zijn er twee soorten gegevens te onderscheiden.

• Subjectieve gegevens: Subjectief houdt kort gezegd in ‘wat zegt de cliënt zelf’. Dit kan men niet zien of meten (denk aan gevoelens, gedachten, sensaties e.d.). Subjectief wilt niet zeggen dat ze minder waarde hebben. Voor de cliënt zijn deze gegevens reëel en dient altijd als uitgangspunt genomen te worden.

• Objectieve gegevens: Bij objectieve gegevens gaat het om observaties die anderen waarnemen bij de cliënt. Hierbij moet je denken aan ‘harde gegevens’ zoals bijv. polsslag, maar ook aan ‘taalgebruik of lichaamshouding’ van de cliënt. Beiden zijn nodig voor een volledige anamnese.

Positieve Gezondheid

‘Positieve Gezondheid’ is een benadering van gezondheid die uitgaat van veerkracht en eigen regie. Het Institute for Positive Health (iPH) heeft een ‘gesprekstool’ ontwikkeld om aan de hand van deze tool te kunnen ‘werken met Positieve Gezondheid’.

Deze tool zou je dus in kunnen laten vullen door een cliënt zelf om hun eigen gezondheid in brede zin te kunnen beoordelen. De vragenlijst gaat over zes onderwerpen die allemaal invloed hebben op de gezondheid, namelijk:

• Lichaamsfuncties

• Mentaal welbevinden

• Zingeving

• Kwaliteit van leven

• Meedoen

• Dagelijks leven

Na het invullen van de gesprekstool kan je als zorgverlener het proces naar eigen regie met de cliënt op gang brengen, op deze manier wordt de zorg persoonsgerichter en zal je de regie bij de cliënt kunnen houden.

Er bestaat ook een digitale gesprekstool (zie bronnenlijst 'aan de slag met positieve gezondheid'). Na het invullen van de gesprekstool kan je als zorgverlener het proces naar eigen regie met de cliënt op gang brengen, op deze manier wordt de zorg persoonsgerichter en zal je de regie bij de cliënt kunnen houden. Met name het onderdeel ‘mentaal welbevinden’ is belangrijk om goed uit te vragen bij zorgvragers waar gedragsproblemen worden gesignaleerd.

Gedragsproblemen in de wijk kunnen verschillende oorzaken hebben. Neem bij de anamnese deze onderdelen mee. Lichamelijke, somatische oorzaken dienen dan te worden uitgesloten.

Medicatie

• Wordt de medicatie therapiegetrouw en op de juiste tijdstippen ingenomen?

• Is de dosering correct?

• *Richtlijn Medicatietrouw is in ontwikkeling (V&VN, 2022)

Slaap

• Hoe slaapt de cliënt?

• Oorzaken onderzoeken van slecht slapen (nocturie, te laat/te vroeg naar bed, slaap te veel overdag)

• Meetinstrument Insomnia Severity Index (ISI)

Pijn

• Heeft de cliënt pijn?

• Wat voor pijn betreft het en is dit continu of bij belasting?

• Welke pijnscore geeft de cliënt?

• Gebruikt de cliënt pijnstillers? Neemt de cliënt deze op de juiste tijdstippen in? Juiste dosering?

• Meetinstrument Numeric Rating Scale (NRS)

Infectie

• Is er sprake van: rubor, calor, dolor, tumor, functio laesie?

• Koorts/verhoging?

Delier

• Is er sprake van een delier?

• Meetinstrument Delier observation Scale (DOS)

Sun-downing effect/syndroom

• Doet het gedrag zich alleen voor in de avond.

• Heeft de cliënt gedurende de dag goed gedronken.

• Medicatie op juiste tijdstippen ingenomen.

• Hoe is het dag/nachtritme.

• Externe prikkels, te veel/te weinig.

Psychiatrische diagnose

• Is er sprake van een psychiatrische diagnose.

• Wie zijn de betrokken hulpverleners.

• Richtlijnen V&VN, DSMV

Dehydratie

• Is er sprake van dehydratie.

• Hulpmiddel: https://www.zorgvoorbeter.nl/nieuws/tips-voorkomen-uitdroging-ouderen

Defaecatie

• Is er sprake van obstipatie.

• Is er sprake van diarree.

• Is er sprake van incontinentie van faeces.

Mictie

• Is er sprake van incontinentie.

• Is er sprake van een retentieblaas.

• Meetinstrument Incontence Severity Index (ISI)

Middelengebruik

• Hoe hoog is de intake van koffie.

• Alcoholgebruik

• Drugsgebruik

• Opiaten